〔별지 제11호서식〕 (앞쪽)
공유수면원상회복의무면제신청서
처리기간
5일
신청인
① 법인 또는
기관명
②대표자
(성명)
③ 주민등록
번호
④주소
(전화번호 :)
⑤ 면허연월일 및번호
⑥매립장소
⑦매립면적
㎡
⑧매립목적
⑨ 공사기성공정(율)
%
⑩ 효력소멸 연월일
년월일
⑪ 효력소멸 원인
⑫ 시설 기타 물건의
종류 및 개요
⑬신청사유
공유수면매립법 제35조제1항 단서 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(면허관청의 장) 귀하
첨부서류
수수료
1. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다)
없음
2. 신청구역을 표시한 2만5천분의 1의 지형도
30300-06511민 210mm×297mm
99. 7. 9.개정승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))
|
2007.12.13
2페이지
