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승선공인신청서
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[47-D-01 승선공인신청]
〔별지 제7호서식〕
① 111
승선공인신청서
(계□명)
처리기간
즉시
② 업체명
③ 호출부호
④선명
⑤ 선주국적
⑥운항
형태
상선
1. 외항 2. 내항
⑦ 선박국적
어선
3. 연근해 4. 원양
⑧총톤수
( )G/T
⑨ 기관출력
( )KW
⑩선박
용도
상선
11.잡화선 12.컨테이너선 13.유조선 14.LPG선 15.LNG선 16.케미칼선
17.급유선 18.자동차선 19.냉동선 20.여객선 21.예인선 22. 기타
어선
31.선망선 32.저인망선 33.트롤선 34.연승선 35.유자망선
36.채낚기선 37.봉수망선 38.안강망선 39.통발선 40. 기타
⑪ 항행구역
1. 평수 2. 연해 3. 근해 4. 원양
⑫승선일
년월일
⑬ 공인일
년월일
⑭성명
⑮ 주민등록번호
직무
해기사 면허의 종류
급여
승선기간
구직등
록번호
선원법 제44조 및 제45조의 규정에 의하여 승선공인을 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 주소 :
성명 : (인) 또는 서명
전화 :(-)
( )지방해양수산청(출장소)장 귀하
( )대사(영사)관 귀하
※ 구비서류
1. 신청서 1통
2. 승무원명부
3. 선원수첩
수수료
100원
53337-15511 민 210mm×297mm
95. 8. 24. 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
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2007.12.13
1페이지
