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위험물적재선박승무자격증교부신청서
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[47-D-27 위험물적재선박승무자격증교부신청]
〔별지 제17호의3서식〕
위험물적재선박승무자격증교부신청서
처리기간
1일
신
청
인
①선원수첩번호
②주민등록번호
③주소
④성명
(한글) (영문)
자격요건구비내용
⑤승무경력
갑판부
(선종) (경력) 년월
기관부
(선종) (경력) 년월
⑥이수교육
연월일
탱커교육
보수교육
⑦승무하고자 하는 선박
선원법시행규칙 제42조제2항의 규정에 의하여 위험물적제선박승무자격증서를
교부받고자 신청합니다.
년월일
신청인 또는 서명
(전화번호 )
지방해양수산청(출장소)장 귀하
구
비
서
류
1. 선원수첩 또는 승무경력증명서류
2. 사진(3cm×4cm) 1매 (선원수첩 미소지자에 한함)
3. 탱커교육이수증서 또는 보수교육이수증서 (해당자에 한함)
수수료
200원
53337-35711 민 190mm×268mm
91. 1. 31. 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
1페이지
