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해기사면허증기재시항변경(정정)신청서
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[47-D-17 해기사면허증기재시항변경(정정)신청]
〔별지 제10호서식〕 (앞쪽)
① 129
해기사면허증 기재사항 변경(정정)신청서
처리기간
1일
②주민등록번호
(여권번호)
-
(
)
③성명
④국적
※
()
⑤주소
전화 :(-)
⑥선원수첩번호
-
변경(정정)항목
변경 (정정) 내용
※코드
......을
....... 으로
인적
사항
⑦주민등록 번호
⑧성명
면허
사항
⑨종류
⑩번호
⑪교부기관
⑫교부일
⑬면허일
⑭기타사항
선박직원법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 해기사면허증 기재사항의 변경(정정)을
신청합니다.
년월일
신청인 성명 (서명 또는 인)
(전화번호 :)
( )지방해양수산청(출장소)장 귀하
첨부서류
1. 면허증
2. 변경(정정)하고자 하는 내용이 사실임을 증명하는 서류 1통
수수료
1천원
주의사항
1. 외국인의 경우에는 ②란의 ( )에 여권번호를 기재하고, 성명란에는 영문으로 기재하십시오.
2. “※” 표시한 곳은 기입하지 마십시오.
53337-29311 민 210mm×297mm
95. 8. 24 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
