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선원수첩,선원신분증명서기재사항정정신청서
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[별지 제17호서식] <개정 2005.10.17>
□선원수첩
□선원신분증명서
기재사항 정정신청서
처리기간
즉시
①주민등록번호
(여권번호)
□□□□□□-□□□□□□□
()
②정정구분
□
1.신청
2.직권
③성명
(한글) (영문)
④해당승선일
년월일
⑤공인일
년월일
정정항목
정정전
정정후
인적사항
⑥주민등록번호
⑦선원수첩번호 또는 선원신분증명서 번호
⑧성명
⑨출생지
⑩기타
승선사항
⑪승선일
⑫하선일
⑬공인일
⑭회사명
⑮선박명
기타
기타사항
「선원법 시행규칙」 제38조의 규정에 의하여 (선원수첩, 선원신분증명서)의 기재사항 정정을 신청합니다.
년월일
신청인 주소 :
성명 : 또는 서명
전화 :(-)
( )지방해양수산청(해양수산사무소)장 귀하
※ 구비서류
1. 신청서 1통
2. 선원수첩 또는 선원신분증명서
3. 증빙서류 1부
수수료
1인당 1천원
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)
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2007.12.13
1페이지
