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액상화물질적재검사신청서
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[47-E-33 액상화물질적재검사신청]
[별지 제6호서식] <개정 9678> (앞쪽)
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┃ │처리기간┃
┃ 액상화물질적재검사신청서 ├────┨
┃│ 7일 ┃
┃└────┨
┠─┬───────┬──────────┬──────┬─────────┨
┃신│성명│ │주민등록번호│ ┃
┃청├───────┼──────────┴──────┴─────────┨
┃인│주소│ (전화 :)┃
┠─┼───────┼──────────┬──────┬─────────┨
┃선│선명│ │선종│ ┃
┃박├───────┼──────────┼──────┼─────────┨
┃제│선박번호│ │총톤수│ ┃
┃원├───────┼──────────┴──────┴─────────┨
┃ │용도│ ┃
┠─┼───────┼──────────┬──────┬─────────┨
┃액│적하항│ │선적예정일시│ ┃
┃├───────┼──────────┴──────┴─────────┨
┃상│양하항│ ┃
┃├───────┼──────────┬──────┬─────────┨
┃화│종류│ │적재장소│ ┃
┃├───────┼──────────┼──────┼─────────┨
┃물│질량│ │적재방법│ ┃
┃├───────┼──────────┴──────┴─────────┨
┃질│수분│ ┃
┠─┴───────┴───────────────────────────┨
┃┃
┃위 선박에 대하여 액상화물질적재검사를 받고자 선박안전법 제16조의2 및┃
┃┃
┃ 특수화물선박운송규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃┃
┃ 귀하 ┃
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┃│수수료┃
┃├───────────────────┨
┃※ 구비서류 : 없음 │- 300톤이하 :2,000원 ┃
┃│- 300톤초과 :2,000원에 초과 매20톤(20┃
┃│ 톤미만은 20톤으로 본다) ┃
┃│ 마다 200원을 더한 금액 ┃
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53337-42011민 210㎜×297㎜
96.3.30 제정 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
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