[별지 제10호서식] <개정 98113> (앞쪽)
공유수면매립공사준공인가신청서
처리기간
30일
피
허
가
자
①법인 또는
기관명
②대표자(성명
③주민등록법호
④주소
(전화번호 :)
⑤면허연월일및번호
⑥매립장소
⑦매립목적
⑧매립면적
㎡
⑨준공면적
전체 :㎡, 공공용지 :㎡, 사유지 :㎡,
국가에 귀속될 용지(공공용지 제외) :㎡(매수희망
용지 :㎡)
⑩총공사비
당초총공사비 : 천원
정산총공사비 : 천원
⑪공사기간
년월일～년월일
공유수면매립법 제12조 및 동법시행령 제19조의 규정에 의하여 위와 같이
신청합니다.
년월일
피면허인 (서명 또는 인)
농림부장관
시도지사 귀하
지방해양수산청장
지방국토관리청장
구비서류
수수료
1. 준공조서(준공설계도서 및 준공사진을 포함한다)
없음
2. 관할 시장군수 또는 구청장이 인정하는 실측평면도와 구적평
면도(축척 1/500 내지 1/1200 도면)
3. 법 제14조의 규정에 의하여 취득하고자 하는 매립지의 조서
4. 매립지의 감정평가서(공유수면매립법시행령 제19조제3항의 규정에 의한
감정평가업자의 등록증 또는 인가증 사본 첨부)
5. 공유수면매립법시행령 제20조제7항의 규정에 의하여 산정한 총사업비정
산서(증거서류 첨부)
※ 피면허인이 2인이상인 경우에는 전원이 연서날인하여야 합니다.
30300-05811민 210㎜×297㎜
97.8.29 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
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