[별지 제16호서식] <개정 98113> (앞쪽)
공유수면매립면허효력회복신청서
처리기간
20일
신
청
인
①법인 또는
기관명
②대표자
(성명)
③주민등록번호
④주소
(전화번호 :)
⑤면허연월일및번호
⑥매립장소
⑦매립면적
㎡
⑧매립목적
⑨효력상실 연월일
⑩효력상실 원인
⑪공사기성공정(율)
％
⑫총공사비
천원
⑬신청사유
공유수면매립법 제25조제1항 단서의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
농림부장관
시도지사 귀하
지방해양수산청장
지방국토관리청장
구비서류
수수료
1. 기성공정조서
없음
2. 예정공정표
3. 인감증명서
4. 주민등록표등본 또는 법인등기부등본
5. 재력을 증명하는 서류
30300-06411민 210㎜×297㎜
97.8.29 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
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