[별지 제6호서식]
(앞면)
환경오염방지사업비용부담계획(변경)승인신청서
처리기간
30일
신청인
①기관명
②대표자
③소재지
④전화번호
⑤사업장위치
⑥사업종류
⑦총사업비
⑧시행기간
비용부담
계획
⑨원인자
비용부담
총액
⑩원인자
유형별
사업체수
⑪원인자
선정대상 지역
⑫원인자
선정기준
⑬비용부담 금액결정
기준
환경개선비용부담법 제16조제1항 및 동법시행령 제25조의 규정에 의하여 비용부담계획(변경) 승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류 :1. 비용부담계획서 2부.
2. 원인자별 비용부담세부내역 1부.
3. 원인자등 이해관계인과의 협의결과 서류 1부.
수수료
없음
51316-04411민 210m×297mm
’94.12.5 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
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