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소음ㆍ진동배출시설변경신고서
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[별지 제5호서식]
(앞쪽)
허가 또는 신고번호
소음진동배출시설변경신고서
처리기간
제호
시설변경:5일
기타 :
즉시
신고인
① 상호(사업장명칭)
② 성명(대표자)
③ 주민등록번호
④주소
(전화 :)
⑤사업장소재지
(전화 :)
⑥변경사유
⑥ 가동개시예정일
년월일
변경내용
시설변경
⑦기존사항
⑧변경사항
시설명
용량
(마력)
수량
(대)
소음
[㏈(A)]
진동
[㏈(V)]
시설명
용량
(마력)
수량
(대)
소음
[㏈(A)]
진동
[㏈(V)]
기타
변경
소음진동규제법 제9조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
시도지사 귀하
※ 구비서류
1. 변경내용을 증명하는 서류 1부
수수료
없음
2. 배출시설설치신고필증 또는 배출시설설치허가증
51317-070111민 210mm×297mm
‘97. 9. 5 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
