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수질개선부담금징수유예및분할납부신청서
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[ 별지 제17호서식 ]
( 앞쪽 )
수질개선부담금 징수유예 및 분할납부 신청서
처리기간
7일
①납부의무자
상호
대표자
주소
사업장소재지
(전화: )
② 징수유예신청사항
신청사유
부과일자
부과기간
부과금액
징수유예신청기간
징수유예신청금액
③ 징수유예 신청사항
분납일자
분납금액
분납일자
분납금액
1차
4차
2차
5차
3차
6차
먹는물관리법시행규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 위와같이 신청합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
특별(광역)시장
귀하
도지사
구비서류
수수료
없음
1. 납부통지서
2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류
3. 담보제공에 필요한 서류
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
