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공공하수도유입제외허가신청서
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〔별지 제13호서식〕 (앞쪽)
공공하수도유입제외허가신청서
처리기간
10일
신청인
①사업장명
③사업자등록번호
②대표자명
④주민등록번호
⑤사업장 소재지
(전화: )
신
청
내
용
⑥업종
(분류번호: )
⑦종별
종
⑧폐수배출시설 설치허가(신고)일
년월일
⑨폐수배출및처리명세
배출시설명
폐수배출량
(㎥/일)
오염물질 배출항목
폐수처리방법
폐수처리능력
(㎥/일)
⑩배출시설 일일 조업시간
및 연간 가동일
시간/일
일/연
⑪방지시설 일일 가동시간
및 연간 가동일
시간/일
일/연
⑫배수설비설치계획
관종
(흄관,HDPE 등)
관경
(Ø,㎜)
연장
(m)
배출량
(㎥/일)
방류수역의 위치
⑬공사착공예정일
⑭공사준공예정일
하수도법 제24조의2 및 동법시행규칙 제12조의2의 규정에 의하여 폐수의 공공하수도 유입제외허가를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류(가동중인 배출시설로서 배출시설설치허가기관 또는 신고기관과 공공하수도관리청이 동일한 경우 제1호 내지 제3호의 서류는 제출하지 아니합니다)
수수료
없음
1.폐수배출시설의 위치도 및 폐수배출공정흐름도 1부
2.원료(용수를 포함합니다)의 사용명세 및 오염물질의 종류발생량을 기재한 내역서 1부
3.수질오염방지시설의 설치명세서 및그 도면 1부
4.최종방류구 및 배출되는 폐수가 도달하는 공공수역의 위치도 1부
5.수질환경보전법시행규칙 제24조제4항의 규정에 의한 검사기관이 채수분석한 배출수질성적서(가동 예정인 경우에는 배출수질예측서) 1부
56318-34911 민 210㎜×297㎜
1999. 7. 20 승인 (신문용지 54g/㎡ (재활용품))
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2007.12.13
2페이지
