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알선,조정신청서
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〔별지 제15호서식〕
□ 알선
□ 조정
신청서
신청인
① 상호(명칭)
② 성명(대표자)
③ 주민등록번호
④ 주소
법인
(전화번호: )
개인
(전화 )
선정대표자, 대리인 또는
대표당사자
⑤ 상호(명칭)
⑥성명
⑦주소
피신청인
⑧ 상호(명칭)
⑨ 성명(대표자)
⑩ 주소
법인
개인
⑪ 오염발생의 일시장소
⑫ 피해의발생의 일시장소
⑬ 알선조정을 구하는
취지및이유
⑭분쟁의경과
⑮참고자료
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청서 부본
수수료
알선 : 10,000원
조정 : 시행령 별표와 같음
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2007.12.13
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