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재정신청서
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〔별지 제16호서식〕
재정신청서
신청인
① 상호(명칭)
② 성명(대표자)
③ 주민등록번호
④ 주소
법인
(전화번호: )
개인
(전화번호: )
선정대표자,
대리인 또는
대표당사자
⑤ 상호(명칭)
⑥성명
⑦주소
피신청인
⑧ 상호(명칭)
⑨ 성명(대표자)
⑩ 주소
법인
개인
⑪ 오염발생의 일시장소
⑫ 피해의발생의 일시장소
⑬ 재정을 구하는 취지
및이유
⑭ 재정을 구하는 피해액 및그 산출근거
⑮분쟁의경과
16 알선조정을 거친 경우 그 결과
17 참고자료
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
중앙환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청서 부본
수수료(수입인지 첨부)
시행령 별표와 같음
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2007.12.13
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