[별지 제4호서식] (앞쪽)
유료도로 통행료의 수납(변경) 승인신청서
처리기간
60일
①도로의 종류
②노선명
③건설유지비총액
④통행료외의 당해 유료도로에 관한 수익
⑤착공예정년월일
년월일
⑥준공예정년월일
년월일
통행료의 수납
대상 및 금액
⑦대상
⑧통행료
⑨대상
⑩통행료
⑪통행료의 총액
⑫통행료
수납구간
번지부터 번지까지( km)
⑬통행료
수납기간
년월 일부터 년월 일까지
⑭통행료
수납방법
유료도로법 제17조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
건설교통부장관
특별시장
광역시장
도지사 귀하
시장
군수
구청장
※ 구비서류
1. 수지예산명세서
2. 건설유지비총액 상환의 연차계획서
3. 사업계획서(당해 유료도로의 관리계획을 포함합니다)
수수료
없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |
2007.12.14
2페이지
