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협의기준초과부담금산정명세서
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〔별지 제12호서식〕
협의기준초과부담금산정명세서
1. 일반현황
대상시설명:
사업장명칭:
사업장위치: 전화 :
부담금납부자 : 성명 :
주민등록번호 :
주소 :
전화 :
2. 초과부담금 부과산정명세
오염
물질명
배출농도
협의기준농도
초과농도
일일유량
지역구분
부과기간
(일)
위반 횟수
시료채취일 : 개선완료일 : (개선기간 중 휴무일 :일)
가. 오염물질 1㎏당부과금액 ·········원(A)
(악취의 경우 배출물질 1천㎥당 부과금액)
나.협의기준초과오염물질배출량
(협의기준초과일일오염물질배출량×배출기간) ·················································㎏(B)
다. 협의기준초과율별부과계수······················ (C)
(악취의 경우 악취농도별부과계수)
라. 연도별부담금산정지수 ··························· (D)
마. 지역별부과계수········································· (E)
바. 위반횟수별부과계수 ································ (F)
사. 초과부담금=(A)×(B)×(C)×(D)×(E)×(F)······원(G)
아. 납기후 부담금 : 초과부담금(G)+가산금 =원
※ 가산금 : 초과부담금×5/100 ···························원
작성일자 : 20 년월일
작성자: (서명 또는 인)
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2007.12.14
1페이지
