[별지 제15호서식] (제1쪽 앞면) 처리기간 및 기재요령은 뒷 면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실퇴직시보수총액통보서’를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.
국민연금 □사업장가입자자격상실신고서
고용보험 □피보험자격상실신고서
사업장명칭
사업장 소재지
우편번호( -)
전화번호
FAX번호
사업장기호
*공통기호
국민연금
고용보험
고용보험사무조합
조합번호
조합명칭
고용보험 하수급인 관리번호
(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
연번
성명
주민등록번호
국민연금
고용보험
상실
연월일
상실
부호
주소
전화번호
상실
연월일
상실시
직종
상실사유
실업급여
청구절차
안내(1.안내 2.미안내)
대체인력
채용계획
(1. 있음
2. 없음)
구체적 사유
구분
코드
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※ 고용보험의 이직으로 인한 자격상실의 경우에는 이직내역을 확인하는 “고용보험피보험자이직확인서”를 제출하셔야 합니다. 다만, 피보험자격을 상실하는 자가 이직시에 실업급여의 수급자격인정 신청을 원하지 아니하는 경우에는 그러하지 않습니다.
위와 같이 자격상실신고를 합니다
...
신고인(사용자대표자) : (서명 또는 인)// 고용보험사무조합 : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/ 지방노동(청사무소)장 귀하
*접수번호
*접수일
수수료
없음
297㎜×210㎜ (일반용지60g/㎡(재활용품)) |
2007.12.17
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