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산업재해보상보험요양비청구서
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〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 요양비 청구서
처리기한: ...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
⑩해발생형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌)
04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하비래) 05 무너짐내려앉음(붕괴도괴) 06 감김끼임(협착) 07 감전 08 화재폭발파열 09 고온저온물체 접촉
10 유해화학물질 접촉 11 업무상질병(직업병) 12. 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구내용
⑪청구구분
□요양비 □개호료 □이송료 □보조기대 □기타
상병부위 및 상병명
※ 뒷면 소견서 참조
⑫기간
...~...( )일간 〔입원 (일), 통원 (일)〕
⑬산출내역(별지사용가능)
⑭청구액
원
⑮ 수령희망은행
및 계좌번호
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항
기간
년월 일부터 년월 일까지
일간
수령인
1. 피재근로자 2. 사업주 3. 기타
지급액
원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다.
년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
10일
입력필
※ 구비서류
1. 청구내용에 관한 증명서 1부(본 청구서로 확인이 곤란한 경우 등 필요시에 한합니다)
2. 별지 제53호 서식에 의한 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다)
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡) |
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2007.12.19
3페이지
