〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 대리인 신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신고구분
□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
□□□-□□□
☎
사업
⑦명칭
☎
⑧소재지
□□□-□□□
대리인
(선임)
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪주소
□□□-□□□
⑫ 대리인 인감
대리인
(해임)
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮주소
□□□-□□□
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신고일년월일
신고인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
1일
입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다 |
2007.12.19
3페이지
