[별지 제42호 서식(1)]
보험료납입증명서
①성명
②주민등록번호
(납세번호)
-
③주소
피보험자
④성명
⑤주민등록번호
-
⑥관계
⑦보험종류
⑧증권번호
⑨계약기간
년월 일부터
년월 일까지
( )년도 보험료 납입현황
⑩월별
⑪납입일자
⑫납입보험료
⑬비고
⑭월별
⑮납입일자
납입보험료
비고
(101) 1
(107) 7
(102) 2
(108) 8
(103) 3
(109) 9
(104) 4
(110)10
(105) 5
(111)11
(106) 6
(112)12
연간합계액
사용목적
보험료공제신청용
소득세법시행령 제113조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
귀하
위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명합니다.
년월일
보험자 (서명 또는 날인)
22226-63321일 210㎜×297㎜
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2008.01.11
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