[별지 제34호서식] (99.5.3. 개정)
소득세중간예납세액분납신청서
①상호
② 사업자등록번호
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③성명
④ 주민등록번호
(납세번호)
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⑤주소
☎
⑥ 사업장소재지
☎
⑦ 중간예납상당액
⑧분납할세액
⑨차감납부세액
소득세법 제77조 및 동법시행령 제140조의 규정에 의하여 소득세중간예납세액에 대한 분납을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
세무서장 귀하
22226-62511민 210㎜×297㎜
1995. 3. 14 승인 (신문용지 54g/㎡)
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