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심판청구서
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[별지제35호 서식] (00.3.27. 개정) (앞쪽)
심판청구서
처리기간
수수료
90일
없음
청
구
인
①성명
②주민등록번호
(사업자등록번호)
③상호
④전화번호
⑤ 주소 또는
사업장소재지
(-)
⑥처분청
⑦조사기관
⑧ 처분통지를 받은 날(또는 처분이 있는 것을 처음으로 안날):년월일
⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다)
※_____________연도 _________기분 ______________세____________원 부과처분
⑩이의신청을 한날
년월일
⑪ 이의신청의 결정통지를 받은 날
(결정통지를 받지 못한 경우에는
결정기간이 경과한 날)
년월일
⑫ 불복의 이유(내용이 많은 경우에는 별지에 기재하여 주십시오)
국세기본법 제69조 및 동법시행령 제55조의 규정에 의하여 위와 같이 심판청구를 합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
국세심판원장 귀하
첨부서류: 1. 불복이유서(불복의 이유를 별지로 작성한 경우입니다)
2. 불복이유에 대한 증거서류(첨부서류가 많은 경우 목록을 별도로 첨부하여 주십시오)
위임장
국세기본법 제59조 제1항의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 심판청구에 관한 사항을 위임합니다(다만, 심판청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한합니다).
위임자(청구인)
대리인
구분
성명
사업장소재지
전화번호
(서명 또는 인)
세무사
공인회계사
변호사
(서명 또는 인)
(-)
심판청구서접수증 (접수번호 호)
성명
주소
첨부서류
1. 불복이유서 ()
2. 불복이유에 대한 증거서류 ()
접수자
접수일자인
22226－79811민 210㎜×297㎜
99.2.23. 개정승인 (신문용지(특급)34g/㎡)
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2008.01.19
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