[별지 제21호의 3 서식(2)] (2000.4.3. 신설)
장기저축이자소득분리과세신청서
신청인
①성명
② 주민등록번호
③주소
신청내용
일련번호
④저축명칭
⑤계좌번호
⑥계약기간
⑦분리과세신청
이자소득
1
...～...(년)
2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
...～...(년)
소득세법시행령 제187조제6항 본문의 규정에 의하여 장기저축이자소득에 대한 분리과세를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2008.01.23
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