[별지 제42호서식(1)] (99.5.7 개정)
의료비지급명세서
①성명
②주민등록번호
(납세번호)
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③주소
( )년도 의료비 지급내역
지급
연월일
지급금액
의료비의
내용
지급처
(상호)
대상자
관계
주민등록번호
장애자여부 및 경로우대자여부
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소득세법 제52조 및 소득세법시행령 제113조제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.
년월일
제출자 (서명 또는 날인)
귀하
구비서류 : 의료비지급영수증 매
※ 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.
22226-63611일 210㎜×297㎜
1995. 3. 14 승인 (신문용지 54g/㎡)
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2008.01.23
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