별지 제6-5호 서식
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별지 제6-5호 서식
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2011.03.09
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별지 제6-5호 서식
〔별지 제10호서식〕
(앞쪽)

대상구분
보훈번호
전공상추가확인신청서
처리기간

4일
성명

주민등록번호

주소

전화번호

복

무

기

록
군별
(소속)

계급
(직급)

군번

입대일
(임용일)

부상일

전역일
(퇴직일)

부상장소
및 사유

부상당시
소속 및 직책

부상부위

치료병원
1.
2.
3.
치료기간

전역당시소속

치료과 명칭

전역구분

전공상
....
정부자료
출처:국가보훈처
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