보육료 감면대상자 조사표
(신청서겸용) (앞면)
신청인
아동과의관계
주소
전화번호
1. 보육대상 아동
성명
성별
주민등록번호
연령
만세
성명
성별
주민등록번호
연령
만세
※ 연령은 20 .. .기준
2. 가족사항
가구원번호
아동과의관계
성명
주민등록번호
건강상태
교육정도
취업상태
비고
직업
종별
01
02
03
04
05
06
※ 기재요령(해당번호 기재)
1) 가족사항 : 아동의 동거 외·조부모, 부모, 형제자매만 기재(보호자 포함)
2) 아동과의관계 : ①부모 ②형제자매 ③조부모 ④기타
3) 건강상태 : ①건강 ②신체장애 ③정신장애 ④불구폐질 ⑤기타질환
4) 학력 : ①무학 ②미취학 ③국졸(재) ④중졸(재) ⑤고졸(재) ⑥전문대졸(재) ⑦대졸(재)이상
5) 취업상태(직업) : 구체적인 직업 기재
6) 취업상태(종별) : ①상시고용 ②일시고용 ③일일고용 ④영세자영업 ⑤미취업 ⑥비경제활동인구
3. 소득 및 지출사항
월소득
가구원번호
01
02
03
04
05
06
의료보험 및 보호
구분
월보험료
근로소득
사업소득
재산소득
이전소득
추정소득
기타소득
공무원및사립학교교 직원
천원
직장
천원
지역
천원
의료보호
해당(여·부)
소득계
천원
※최근 납부 월보험료를 기재
※동거가족이란
생계를 같이하는 아동의 조부모,부모,형제자매임(기타 아동을 실질적으로 돌보고 있는 보호자포함)
동거가족수
명(※ 아동포함 기재)
지출가구원번 호
의료비
월세
기타
지출합계 |
2008.02.12
2페이지
