서식# 전기(정보통신)공사 준공실적 증명서-(철도신호용)
(별표2의1. 시공경험평가 가목 관련)
Ⅰ. 일반적인 사항
①공사명
③ 발주기관
(발주자)
②공사위치
④시공자
(대표)
회사명
등록 번호
대표자
영업
소재지
전화 번호
⑤계약 및 준공
(총공사기준)
계약일자
준공 금액(관급 제외)
착공일자
도급자 설치 관급금액
준공일자
⑥시공중인 장기계속공사 또는 계속비공사의 인정실적
인수사용일
실적규모
Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요
인수사용금액(관급 제외)
도급자설치
관급금액
⑦공사성질
설치【신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( ), 조정( )】공사, 보수공사( ), 교체공사( ) ※해당란에 표
⑧실적종류
설계( ), 시공( ), 감리( ), 기타( ) ※해당란에 표
⑨공동도급 여부
단독도급( ), 공동도급【공동이행방식( ), 분담이행방식( )】 ※해당란에 표
⑩하도급 유무
하도급 있슴( ), 하도급 없슴 () ※해당란에 표
Ⅱ. 전체 시공실적 규모
① 입찰예정공사의 입찰공고서상 인정실적과 일치하는 시공실적 규모
(공고서와 일치하는 실적만 기재)
◎전기연동장치( ) 전자연동장치( ) 자동신호장치( )공사 시공실적임 <<해당공사에 반드시 표시>>
- 전기선로전환기(차상전환장치 포함)( )개: 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
- 장내신호기( )개: 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
- 출발신호기( )개: 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
- 폐색신호기( )개: 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
- 입환신호기(입환표지 포함)( )개: 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
- 유도신호기( )개: 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
- 엄호신호기( )개: 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-종합시험 시행여부( ) ※입환표지는 입환신호기에, 차상전환장치는 전기선로전환기에 합산 할것.
② 기타 시공실적 규모
Ⅲ. 공동수급 내용
※ 구성원 전원의 날인을 필하고, 각 란별 구분하여 작성 (빈란은 “해당없슴“ 기재)
구분
1.시공자(대표)
2.시공자
3.시공자
①회사명
②대표자
(인)
(인)
(인)
③지분율(%)
%%%
④준공금액
(관급 제외)
⑤도급자설치
관급액
⑥공동수급체별
실적 규모
Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요
Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요
Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요
※ 상기의 공동도급을 증명하기 위해 계약서와 공동도급협정서를 첨부하여야 함.
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2008.02.13
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