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각서
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각서
재해 교직원 인적사항
-소속：
-성명：
- 주민등록번호：
가해자( )의 행위로 년월 일에( )에서 발생한 ( )사고피해에 대하여 급여수급권자인 (본인유족)은 가해자에 대하여 (손해배상금을 받았음, 손해배상책임을 면책해준 사실이 없음)을 확인하며, 사립학교교직원연금법상의 (직무상요양비, 유족보상금, 장해급여)를 지급받을 경우 급여지급 주체인 공단이 손해배상청구권을 대위취득함과 이미 손해배상을 받은 범위내에서 급여가 제한됨을 관계법령에 의거 잘 이해하고 있으며 손해배상과 관련된 사항은 지체없이 그 내용을 신고하고 구상권행사에 적극 협조할 것임을 서약합니다.
200 ...
급여수급권자 성명 (인)
재해교직원과의 관계： 주민등록번호：
주소：
위 급여수급권의 각서를 제출받아 이송합니다.
200 ...
학교기관의 장
직인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하 |
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2008.02.14
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