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보험중개인허가신청서
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[별지 제4호서식] <신설 97217>
보험중개인허가신청서
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┃│(한글) ┃
┃├──────────────────────────────┨
┃ 상호명칭 │(한문) ┃
┃├──────────────────────────────┨
┃│(영문) ┃
┠──────┼────┬─────────┬──────┬────────┨
┃ │성명│(한글) │주민등록번호│ ┃
┃대표자│ │(한문) ││┃
┃성명 주소├────┼─────────┴──────┴────────┨
┃ │주소│┃
┠──────┼────┴─────────────────────────┨
┃사무소│(우편번호 :-) (전화번호 :-)┃
┃(법인은본점)│┃
┃주소│ ┃
┠──────┼──────────────┬───────────────┨
┃종류│[] 인보험중개인 │[] 손해보험중개인 ┃
┠──────┼──────────────┴───────────────┨
┃ 영위하는 │┃
┃다른업무의 │┃
┃종류│┃
┠──────┴──────────────────────────────┨
┃ 법인인 경우 이사 또는 사원등의 현황 ┃
┠───────┬──────┬────┬──┬───────┬──────┨
┃성명 │주민등록번호│생년월일│성별│ 주소 │비고┃
┃│││││(유자격여부)┃
┠───────┼──────┼────┼──┼───────┼──────┨
┃(한글) │││││┃
┠───────┤││││┃
┃(한문) │││││┃
┠───────┼──────┼────┼──┼───────┼──────┨
┃:│:│:│:│:│:┃
┠───────┴──────┴────┴──┴───────┴──────┨
┃ 사무소 설치 현황 ┃
┠───────┬──────────┬────────┬─────────┨
┃ 사무소명칭 │주소│대표자명 │비고(유자격여부)┃
┠───────┼──────────┼────────┼─────────┨
┃│││┃
┠───────┼──────────┼────────┼─────────┨
┃:│:│:│:┃
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┃┃
┃ 보험업법 제150조의2제1항, 동법시행령 제30조의4제1항 및 동법시행규칙 ┃
┃┃
┃ 제49조의2의 규정에 의하여 허가를 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃┃
┃재정경제원장관 귀하 ┃
┃┃
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2008.02.14
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