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외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증
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국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제9호서식] <개정 2005.10.11>
□외래 □입원(□퇴원 □중간)한방진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간 .. .부터~ .. .까지
야간(공휴일진료) 야간 [] 공휴일 []
진료과목
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
[필수항목]
진찰료
[]
[]
진료비총액
④(①+②+③)
[]
입원료
[]
[]
식대
[]
[]
환자부담총액
⑤(①+③)
[]
투약및처방·조제료
[]
[]
시술 및 처치료
[]
[]
이미
납부한금액⑥
[]
검사료
[]
[]
한방물리요법료
[]
[]
수납금액
⑦(⑤-⑥)
카드 []
현금영수증
[]
현금 []
합계 []
전액 본인부담
[]
[]
[선택항목]
현금영수증 ()
선택진료료
[]
[]
신분확인번호 []
현금승인번호 []
*요양기관 임의활용공간
[]
[]
[]
계
[]
[]
[]
본인부담금①
[]
[]
[]
보험자부담금②
[]
[]
사업자등록번호
사업장 소재지
상호
성명
(서명 또는 인)
년월일
※이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.
※이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈폐이지 : http://현금영수증.kr
148mm×210mm(보존용지(2종) 70g/㎡) |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
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□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증 |
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간이외래진료비계산서영수증 |
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2008.02.14
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