[제 215호 서식]
직무상요양승인 신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□□□□-□□□□□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양기관
기관명
주소
□□□-□□□
□□□-□□□
상병명
요양받고자
하는
요양기관
주소
□□□-□□□
요양
기관명
전화번호
상병년월일시
:
상병장소
제3자
가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
평소건강
상태
□건강
□요주의
□지병
사립학교교직원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인
첨부
입원 및 통원을 구분하여 치료기간을 명기한 진단서 (제218호 서식)
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
학교기관장의 장 (공단등록) 직인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
첨부
1. 건강진단카드사본 2. 상병경위조사서(제217호 서식) 및 입증자료
*□ 표는 해당란에 “V 표로 표기하여야 합니다.
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2008.02.22
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