※신청서 앞면
복지대상자 보장(변경)/급여 신청서
처리기간
14일 이내
신청인
성명
주민등록번호
세대주와
관계
주소
(전화: )
신청
보장구분
□ 기초생활보장 □ 영유아복지 □ 아동복지(소년소녀가장) □ 모자가정복지
□ 부자가정복지 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타( )
가족사항
세대주와
관계
성명
주민등록
동거여부및미동거사유
교육
정도
건강상태
(장애,질병)
직업
월소득
기타
본인
재산사항
건축물
□ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원)
토지
□논( 원) □밭( 원) □ 임야( 원) □ 기타( 원)
선박
□ 선박 대( 원)
자동차
□ 평가액( 원) □ 차종( )□ 연식( )□ 소유자( )
□ 차량번호( )□ 용도 : 생업용, 장애인보철용, 자가용, 기타( )
임차
보증금
□ 전월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
금융재산
□ 은행예금적금( 원) □ 저축성보험( 원) □ 주식( 원)
□ 현금수표어음등( 원)
동산
□ 가축( 원) □ 종묘임목( 원) □ 기계기구류( 원)
□ 기타( 원)
부채
□ 임대보증금( 원) □ 금융기관 융자금( 원) □ 공증사채등( 원)
보장신청
구비서류
1. 호적등본(필요시 재적등본), 임대차계약서(전월세계약서)
2. 기타, 조사를 위해 필요한 서류(추가제출요구) : 소득, 재산관계서류(월급명세서 등), 진단서 및 검진서(현재질환이 있어 치료를 받고 있는 자)등 |
2008.02.22
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