[제 220호 서식]
직무상요양일시금청구서
청구인주소
□□□-□□□
전화
☎
청구인:
학교:
성명
주민등록번호
소속기관명
기관번호
담당직무
요양승인번호
지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
기요양
기간
입원
～～～
통원
～～～
예정
요양기간
～
예정소요진료비
원
손해배상
내용
학교경영기관
부담액
수령
년월일
국가또는
지방자치단체
배상액
수령
년월일
보험
보험금
수령
년월일
가해자
배상액
수령
년월일
사립학교교직원연금법시행령 제32조 제4항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
첨부
1. 담당의사소견서(실제 요양기간 2년 이후의 예정요양기간과 요양내용 명기)
2. 예정요양기간중의 진료비명세서(매 장마다 병원장의 직인 간인 요함)
3. 청구인의 실명확인된 예금통장 사본 |
2008.02.28
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