수술(검사마취)동의서
병명: 위암
수술/검사명 :암 제거
주치의(설명의사) : 홍길동 인
입회간호사 : 심순애 인
본인은 본인(또는 환자)에 대한 수술 및 마취(또는 검사)의 필요성, 내용, 예상되는 합병증과 후유증등에 대하여 설명을 의사로부터 들었으며, 본 수술 및 마취(또는 검사)로서 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 우발적 사고가 일어날 수도 있다는 것을 사전 설명으로 충분히 이해하며, 수술 및 마취(또는 검사)에 협력할 것을 서약하고 다음 사항을 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 수술 및 마취(또는 검사)를 하는데 동의합니다.
기왕력:
정상
알레르기 :
정상
특이체질 :
정상
당뇨병:
정상
고저혈압 :
정상
출혈소인 :
정상
심장병:
정상
마약사고 :
없음
약으로 인한 사고 : 없음
2004 년5월 20 일
환자 또는 대리인(환자의 부인 ): 이명기 인
전화번호
555-6666
주소: 서울시 강남구 역삼동 3
보증인: 이순기 인
전화번호
555-6667
주민등록번호 : 470215-1111111
주소: 서울시 강남구 삼성동 11
* 상기 의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용하며, 환자가 본동의서 사본을 원하면 교부할 수 있다.
*본 동의서는 본인의 서명이나 날인으로 유효하나 본인이 서명하기 어려운 신체적, 정신적 지장이 있거나 또는 미성년자일 경우에는 보호자 또는 대리인이 이를 대행한다.
ㅇㅇ 병원장 귀하 |
2008.03.03
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