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2008.03.11
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부서명
작성자
페이지번호
작성일자
20 년월일
본인사항
본적
주소
직책
직종
소속
취업일자
(입사일자)
직위
성명
작업사항
그날받은업무
그당시하던일
사고일시
장소
사고경위
-
상기 사실에 허위가 없음을 진술합니다.
20 년월일
성명 : (인)
단, 본인이 ○○○○ 사유로 본 경위서를 자필로 작성할 수 없어 본인이 진술하고 ○○○가 대필하였으나, 본 경위서의 기재내용이 본인의 진술과 일치하였음을 확인합니다.
확인자(사고자) : (인)
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