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노인복지시설설치허가신청서
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[별지 제9호 서식]
노인복지시설설치허가신청서
처리기간
10 일
신청인
성명(대표자)
주민등록번호
주소
(전화번호: )
복지
시설
명칭
시설의종별
소재지
(전화번호 )
시설의장
주민등록번호
입소정원
사업개시예정일
직원
총인원
자격소지자
비고
명명
연간예산
수입액
지출액
비고
원원
노인복지법 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신청인_______________(서명 또는 도장)
구청장 귀하
구
비
서
류
1. 정관 및 등기부등본 각 1부
2. 노인복지시설의 설치의결서(당해 법인단체의 정관에서 의결하도록 규정하고 있는 경우에 한한다) 1부
수수료
없음
3. 노인복지시설의 위치도평면도(시설의 구조별 면적을 조사하여야 한다) 1부
4. 노인복지시설의 종사자확보계획서(종사자별 직무내용 등에 관한다) 1부
5. 입소보증금이용료 및 기타 입소자의 비용부담 관계서류(실비양로시설실비노인요양시설실비노인복지주택의 경우에 한한다) 1부
6. 사업계획서 1부
7. 재정계획서(사업의 개시에 필요한 자금 및그 조달방법, 당해연도예산서 및 장기수지계획서를 포함한다) 1부
8. 재산목록(기본재산을 명시하여야 하며, 토지건물 등에 관한 소유 있는 서류를 첨부하여야 한다) 1부
9. 재산의 평가조서 및 재산의 수익조서 1부
10. 입소계약서 양식(실비양로시설실비노인요양시설실비 노인복지 주택의 경우에 한 한다) 1부
구청장의
의견
년월일
구청장 (인)
31313-13911민 210㎜×297mm
94.6.15개정 (신문용지54g/㎡) |
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2008.03.13
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