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진단용방사선발생장치의□설치및사용신고서
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[별지 제1호 서식]
진단용방사선발생장치의
□설치및사용
□양도
□폐기
신고서
신고인
의료기관명칭
전화번호
소재지
개설자성명
주민등록번호
안전관리책임자성명
주민등록번호
신고대상장치의내역
진단용방사선발생장치의
명칭
형식및규격
검사
년월일
제조번호
및년월일
제조국및제조사
비고(사유)
진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 제3조 제1항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비서류
수수료
없음
1. 진단용방사선발생장치에 대한 검사성적서사본 1부(설치 및 사용신고에 한한다) 다만, 이 규칙 시행후 최초로 하는 신고시에는 이를 첨부하지 아니한다.
2. 양도양수를 증명하는 관계서류 사본 1부(양도신고에 한한다)
3. 방사선방어시설에 대한 검사성적서 또는 검사필증 사본 1부. 다만, 이 규칙 시행후 최초로 하는 신고시에는 이를 첨부하지 아니한다.
4. 별지 제3호서식에 의한 방사선관계종사자신고서 1부(설치 및 사용신고에 한한다)
5. 별지 제2호서식에 의한 진단용방사선발생장치의 신고필증(폐기신고에 한한다)
31311-2311민 210㎜×297㎜
94.10.19.승인 (신문용지54g/㎡) |
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2008.03.13
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