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유료노인복지시설 □노인요양시설 비용수납신고서
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【별지 제23호의 서식】
□양로
유료노인복지시설 □노인요양시설 비용수납신고서
□노인복지주택
처리기간
20일
신청인
성명
법인단체명
주소
(전화번호 )
시설
개요
시설명
시설의 종류
소재지
(전화번호 )
설치일자
입소정원
시설규모
설치비용
천원
직원수
총명(자격증이 있는 직원 :명)
예산
구분
비용수납액
보증금
1인용
원
2인용
원
합숙용
원
노인복지법 제28조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
1. 전년도의 결산서(사업개시 첫 회계연도는 첨부하지 아니한다)1부
2. 당해연도 예산서 1부
수수료
없음
3. 수납하고자 하는 비용의 산출내역서 1부
41276-28211민 210㎜×297㎜
95.6.21승인 (신문용지54g/m2) |
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2008.03.14
1페이지
