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공중이용시설,신고(변경신고)서
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[별지 제23호 서식]
공중이용시설신고(변경신고)서
신고인
구분
소유자
점유자
관리자
성명
주민등록번호
영
업소명칭
대표자
주소
전화번호
업
소
연면적 3천㎡
이상의 사무
용건축물 및
연면적 2천㎡
이상의 복합
건축물
공연법에 의
한 객석수 1
천석 이상의
공연장
학원의설립운영에 관한 법률에 의한 연면적 2천㎡이상의 학원
도소매업진흥
법에의하여 개설
허가를 받은 대
형점대규모소
매점도매센타
및 연면적 2천㎡
이상의 지하상가
가정의례에
관한법률에 의한 연
면적 2㎡이
상의 결혼
예식장
체육시설의
설치 이용에
관한 법률에
의한 1천명이
상 관객을 수
용할 수 있는
실내체육시설
V표시
사용개시년월일
위생관리담당자
성명
주민등록번호
면허(자격)명
면허(자격)번호
출신학교명
(학과명 :)
경력
변경신고내용
공중위생법 제26조 제2항 및 같은 법시행규칙 제44조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류
1. 시설물 구조설비의 개요설명서 1부
2. 위생관리담당자 자격을 증명할 수 있는 서류 1부
수수료
없음
31311-16211민 210mm×297mm
94.6.15.승인 (신문용지54g/㎡) |
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2008.03.15
2페이지
