[별지 제5호 서식]
(피임시술) 기관지정신청서
처리기간
4일
지정받고자
하는기관
①소재지
(전화번호: )
②대표자성명
③ 주민등록번호
④의료기관명
⑤병상수
의료인
⑥전문과목
⑦ 의사면허번호
⑧의사명
⑨ 주민등록번호
모자보건법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
첨부서류
1. 의사면허증 사본 1부
수수료
없음
3103-125민 210㎜×297㎜
87.1.19.승인 (신문용지54g/㎡) |
2008.03.21
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