[별지 제58호 서식]
약국등록사항변경신청서
처리기간
3일
신청인
약국의 명칭
전화번호
약국의 소재지
성명
주민등록번호
변경사항
항목
이미등록된사항
변경등록신청사항
사유
약국의 명칭
약국의 소재지
약사법시행규칙 제82조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 약국등록사항의 변경을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
등록증
수수료
5,000원
31312-36911민 210mm×297mm
94.6.17.개정 (신문용지54g/m2) |
2008.03.21
2페이지
