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골수(조혈모세포)기증희망자등록신청서
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※ 아래에 기입하신 모든 내용은 골수(조혈모세포)기증사업 업무 외의 다른 목적에 사용되거나 공개되지 않습니다.
골수(조혈모세포)기증 희망자 등록신청서
등록
동기
123456789
홍보책자
헌혈을
계기로
잡지
주위의
권유
단체교육
TV
PC통신 및
인터넷
신문
기타
1. 나이가 18세에서 40세 사이입니까
예□ 아니오□
2. “골수기증을 희망하시는 분이 아셔야 할 사항들”에 대한 설명을 듣고 이해하셨습니까
예□ 아니오□
3. HLA(골수이식시 환자와 기증자간의 조직형 일치여부를 알아보기 위한 검사)를 하신 경험이 있습니까
예□ 아니오□
4. 혈소판 성분헌혈 요청시 동의하시겠습니까
예□ 아니오□
성명
주민등록번호
-주소
E-mail :
전화번호:
장기등 이식에 관한 법률 제13조 제1항 및 동법 시행규칙 제4조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
200 년월일
신청인 (서명 또는 날인)
대한적십자사 총재 귀하
만약 귀하와 연락이 되지 않을 경우 언제든지 연락을 대신해 줄수 있는 가장 가까운 친척이나 친구의 연락처를 기록해 주십시오. 귀하의 도움이 필요할 때가 10년 이후가 될 수도 있기 때문입니다.
순번
성명
관계
주소
전화번호
1
2
※직원기재사항
*오늘 헌혈 유□ 무□ ( ①문진사유로 ②거부 )
증서번호
*채혈기관
혈액원 헌혈의 집
혈액형
ABOtlr
Rh식
체중
kg |
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2008.03.27
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