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노령연금지급청구서
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[별지 제10호서식]
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오.
처리기간
노령연금지급청구서
즉시
수급권자
성명
주민등록번호
－
전화번호
주소
우편번호□□□－□□□
고용보험법상 구직급여
수령여부
□ 수령 □ 미수령
지급받고자 하는
금융기관
계좌번호
소득있는 업무
종사 여부
□종사
□비종사
소득월액
원
소득형태
□ 취업 □ 개인사업
□ 기타( )
가급연금
지급 대상자
번호
성명
주민등록번호
수급권자와의 관계
※ 장애
표시
①
-
②
-
③
-
④
-
☞ “선택급여”란은 급여발생사유가 2이상인 경우에만 기재하십시오.
※ 급여선택
발생급여
(발생일)
①②③
(//)(//)(//)
선택급여
(발생일)
(//)
☞ 아래란은 위 수급권자가 청구인에게 노령연금의 지급청구를 대리하게 하는 경우에만 기재하십시오.
대리청구
사항
대리사유
□해외체류 □수감 □기타
수급권자
(기관장
확인)
(인)
(직인)
대리(확인)
일자
청구인
성명
주민등록번호
-
전화번호
주소
우편번호□□□－□□□
수급권자와의관계
수수료
국민연금법시행규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 노령연금의 없음
지급을 청구합니다.
접수인
청구일:...
청구인: (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장귀하
31315-01711민 210㎜×297㎜
'99. 1.28.개정승인 일반용지60ｇ/㎡
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2008.03.27
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