[별지 제2호서식] (가)
접수번호
(지역) -
일제강점하강제동원피해 신고서
신고인
성명 (한자)
()
주민등록번호
주소
피해자와 관계
의
전화번호
피해자
성명(한자)
()
창씨명
생년 월일
성별
□남 □여
생존여부
□사망 □생존
당시 본적
당시 주소
신고 사유
□사망
일시
장소
□ 행방불명
일시
장소
□ 후유장애
내용
□기타
내용
강제동원 피해 상황
동원년월일
당시 직업
동원 유형
□군인 □군속 □노무자 □군위안부 □기타
피동원지역
□국내 □국외
동원 기간
귀환 연도
귀환 장소
피해 내용
* 6하원칙에 따라 기재
* 지면부족시 추가진술 별도 첨부 가능
※ 2인이상일 경우 별지 제2호서식(나)에기재
과거보상(또는 지원)
내역(연도, 금액)
일제강점하강제동원피해진상규명등에관한특별법 제12조 및 동법시행령 제17조의 규정에
의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (인 또는 서명)
일제강점하강제동원피해진상규명위원회위원장 귀하
※ 구비서류
1. 신고인의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증) 사본 1부
2. 피해자의 호적등본 또는 제적등본 1부. 다만, 호적등본 또는 제적등본이 없는 경우에는 사유서
3. 신고사유를 소명할 수 있는 증빙자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 사실을 알고 있는 자가 작성한 인우보증서 |
2008.04.03
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