□ 잔여퇴직급여
□ 잔여퇴직수당
청구서
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
① 퇴직당시연금취급 기관명 (기관기호)
② 퇴직당시 직급.호봉(기여금기호)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
전화번호
⑥퇴직연월일
⑦ 청구사유 확정일
⑧ 청구사유
1. 불기소 처분
2. 금고이상의 형을 받지 아니하기로 확정
3. 금고이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간 경과
⑨ 급여수령
금융기관
은행
⑩ 계좌번호
공무원연금법시행령 제55조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
공무원연금관리공단 이사장 귀하
첨부서류 1. 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서(청구사유 1호 해당자)
또는 형사재판확정증명서 (청구사유 2호, 3호 해당자) 1부
2. 청구인의 실명확인통장사본 1부 |
2007.11.20
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