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갑｣과 ｢을｣은 별지 보험급여 ( )청구서에 기재된 대로 ｢갑｣이 에 표시된 금액의 수령을 ｢을｣에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이 위임장을 작성한다는 내용의 위임장 양식입니다.
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산업재해보상보험보험급여수령위임장
수급권자(위임자)(갑)
①성명
②주민등록번호
③주소
④근로자와의 관계
수령자(수임자)(을)
⑤성명
⑥주민등록번호
⑦주소
⑧수급권자와의 관계
위임수령사유(해당란에 ○표)
⑨ 사업주로부터 대체지급 수령 ()
⑩ 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ()
⑪위임수령한도액
(원)
⑫대체지급받은 금액
(원)
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2007.11.22
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