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산업재해보상보험 요양비청구서 양식입니다.
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산업재해보상보험요양비청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
⑥주소
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
⑩해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐․넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하․비래) 05 무너짐․내려앉음(붕괴․도괴) 06 감김․끼임(협착) 07 감전 08 화재․폭발․파열 09 고온․저온물체 접촉 10 유해화학물질 접촉 11 업무상질병(직업병)12. 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구내용
청구구분
기간
산출내역
청구액
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2007.11.22
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