산업재해보상보험장해보상청구서
①산재 보험 성립 번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
⑦채용년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치 (치유) 년월일
⑩재해원인및발생상황(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액
⑮수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
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2007.11.22
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