자동차 보험금,손해배상금,가도보험금 지급청구서
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자동차 보험금,손해배상금,가도보험금 지급청구서
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2002.06.08
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保險金
自動車損害賠償金支給請求書
假渡保險金

보험주식회사 귀중 20 ...
下記事故에 대하여 關係書類를添附하여 保險金(損害賠償金,假渡保險金)을請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다.
請求內容에 대하여는 事實과 틀림이 없으며 만일 事實과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.
주소:
청구자{
성명:(印)
등록번호

청

구

금

액
....
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