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고용보험횡서식종합
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(뒤쪽)
신규채용한 피보험자명부
연번
성명
주민등록번호
최종 이직전 사업장 내역
(고용보험에 가입된 경우에만 기재)
관련사업주
해당여부
채용일자
채용직종
및 직위
임금지급액
임금
지급기간
명칭
소재지 (전화번호 기재)
이직일
계원
※ 관련사업주의 해당여부에 대한 확인 : 다음의 ①～ ⑤중 해당되는 번호를 기재하십시오.
① 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직전 사업장과 인수․분할․합병된 사실이 있는 경우
② 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직전 사업장과 자본금 출자관계(30% 이상)가 있는 경우
③ 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직전 사업장의 시설․설비 또는 임차권 등을 유․무상으로 양도받은 경우
④ 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직전 사업장과 자본․자금․인사․사업의 내용이 밀접한 관련이 있는 경우
⑤①～④에 준하는 경우로서 위 신규채용자의 최종 이직전 사업주와 밀접한 관련성이 있는 경우
위 신규채용자 명부 및 확인사항에 허위, 부정이 있거나 관련사업주의 경우에는 고용보험법시행령 제26조 및 동법시행규칙 제27조의 규정에 의하여 지원금을 지급하지 아니합니다.
※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인
처리기관
지방노동관서
신청
접수
(민원실, 고용안정센터)
↓
확인․검토
(고용안정센터)
↓
결재
(청․소장)
↓
지급
전산입력
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2011.05.11
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